שאלה 1

מטופל מתלונן על כאב גב תחתון ואת/ה חושד/ת ב lumbar central spinal stenosis. מה מהבאים יאשר את אבחנתך?

a. הדבר היחידי שיתן תמונה מדוייקת הוא מיילוגרפיה
b. קוטר חוט שדרה מותני של פחות מ 12 מ"מ בבדיקת MRI
c. כאב במנוחה
d. כאב בהליכה

שאלה קלינית חשובה מאד, משום שהטיפול ב severe spinal stenosis הוא ניתוחי בלבד. בפרק 71 בספר Wall and Melzack (יקרא להלן WM) כתוב במפורש ששום טיפול אחר אינו יעיל. האבחנה של spinal stenosis מבוססת הן על ממצאים קליניים והן על ממצאים רדיוגרפיים. החשד עולה כשמטופל מתלונן על כאב בפעילות, בעמידה וכאב שמופיע לאחר הליכה של מספר דקות או מרחק מסויים קבוע, מה שמעלה את האבחנה המבדלת של מחלה פריפרית ווסקולרית ותסמין ה intermittent claudiaction. הכאב באופן טיפוסי מוקל במנוחה והמנח של המטופלים בעמידה ובהליכה הוא פלקציה קלה של עמוד השדרה. תשובה c איננה נכונה. לא מצאתי ב WM שום אזכור למספר אבסולוטי של קוטר חוט השדרה, שמהווה cut-off להחלטה על חומרת ההיצרות הספינלית המרכזית, לכן תשובה b איננה נכונה. מיילוגרפיה היא בדיקה טובה להערכת central spinal stenosis, אך מיושנת, פולשנית ואינה בשימוש כיום ואילו ה MRI נחשבת לבדיקה טובה, ומדוייקת, ולכן תשובה a איננה נכונה. לצורך המבחן, התשובה הנכונה אם כן היא d. בעיון בחומר נוסף שלא היה ברשימת הספרות לבחינה, חשוב לציין שהשילוב של קליניקה אופיינית עם קוטר חוט שדרה בגובה לומברי של פחות מ 10 מ"מ עשוי להעיד על central spinal stenosis (מתוך UpToDate). יחד עם זאת, חשוב מאד לציין שעד 30% מהמטופלים שיש להם central spinal stenosis ברור בבדיקות דימות אינם סימפטומטיים כלל, לכן יש להתייחס בראש ובראשונה לתלונות המטופל, לבצע בדיקה פיזיקלית ורק אח"כ להעריך על סמך דימות. פרק 71 עמוד 1022.

שאלה 2

מה נכון לגבי הרצפטור AMPA?

a. מדובר ברצפטור אינהיביטורי
b. גלוטמט הינו ליגנד של רצפטור זה
c. משתחרר ממיקרוגליה
d. אחראי על פתיחת תעלות כלוריד

מה לעשות, נגזר עלינו ללמוד את המנגנונים המולקולאריים של הופעת הכאב. אם זה מנחם אתכם, בעבר דרישה זו הייתה יותר דומיננטית, ובשנים האחרונות בוצע צמצום של היקף החומר הלא-קליני שנדרש לבחינה. עדיין, הלימוד ברמת הנוירוטרנסמיטורים והרצפטורים הוא חלק מדרישות המומחיות.
רצפטור AMPA הוא אחד מהרצפטורים שאליהם נקשר גלוטמט. גלוטמט הינו נוירוטרנסמיטר אקסיטטורי חשוב, אשר משתחרר מכל סיבי העצב הנוסיספטיביים ה afferent. קשירת גלוטמט לרצפטורי AMPA מביא לפתיחת תעלות נתרן, אם כי יש גם סוג מסוים של תעלות AMPA שחדירים בנוסף גם ליוני סידן. פרק 6 עמוד 95, התשובה היא b

שאלה 3

כמה זמן מהופעת סימני המטומה אפידוראלית יש לבצע התערבות כדי למנוע מצב חמור ובלתי הפיך?

a. שלוש דקות
b. שלושה ימים
c. עשר שעות
d. אין צורך להתערב, אלא אם כן למטופל יש הפרעת קרישה כלשהי

שלא נדע מצרות. לא שכיח לראות סיבוכים של הזרקה או הכנסת קטטר אפידורלי, הדבר קורה לעיתים נדירות (לפי הספרות הרפואית דימום או זיהום מופיעים בתדירות של כ 1/200,000 בהזרקה אפידורלית לומברית) , אולם חייבים להיות עם אצבע על הדופק ולאבחן ולטפל מוקדם ככל הניתן המטומה אפידוראלית או זיהום כתוצאה מהפעולה. התשובה לשאלה הזאת נמצאת ב box 37-6 בעמוד 530, פרק 37 ב WM, ובכוונה בחרתי את השאלה הזאת, גם משום שהיא באמת בעלת חשיבות קלינית וגם משום שלצורך הבחינה, שימו לב ששאלות יכולות לבוא לא רק מהטקסט עצמו אלא משרטוטים ומ boxes עם תוכן בעל חשיבות מקצועית. השאלה היא לגיטימית לחלוטין לצורך הבחינה, למרות שהתשובה כתובה במפורש בסוגריים. במידה ועולה חשד לדמם אפידורלי בשל פעולה בחלל האפידורלי, יש לטפל תוך כ 10 שעות מרגע הופעת הסימפטומים. במקרה של זיהום, יש לטפל תוך שלשה ימים. הטיפול הוא לרוב נוירוכירורגי. התשובה היא c.

הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה