שאלה 1
ה"ה היא אשה בת 62 עם כאב גב תחתון כרוני לאחר ניתוח בעמוד השדרה, הנוטלת מזה שנתיים אוקסיקונטין 60 מ"ג כל 12 שעות ואוקסיקודון בשחרור מיידי במינון של 10 מ"ג כל שעתיים בערך, בדרך כלל 4 פעמים ביום. טיפול זה מפחית את הכאב שלה לרמה של 2 מתוך 10, והיא מדווחת שעם כאב ברמה הזאת היא מרגישה שהיא יכולה לתפקד. המטופלת מבקשת המרת האוקסיקונטין לפנטניל במדבקות. לאחר תשאול יסודי על היתכנות להתמכרות ואזהרת המטופלת על תופעות הלואי של פנטניל והסיכון בשימוש באופיואידים לכאב כרוני, מה תמליץ/י?
a. טיפול בפנטניל תת לשוני כטיפול קבוע, ולא טיפול במדבקות
b. פנטניל במדבקה במינון של 100 מק"ג לשעה, להחלפה כל 72 שעות
c. פנטניל במדבקה במינון של 50 מק"ג לשעה, להחלפה כל 72 שעות
d. ניתוח חוזר לצורך סיוע מגמילה מאופיואידים, בתקווה שהניתוח החוזר ישפר את מדדי הכאב
התשובה - b
ראשית, נחשב את המינון הכללי של אוקסיקודון אצל ה"ה. אוקסיקונטין 60 מ"ג כל 12 שעות => מינון יומי של 120 מ"ג אוקסיקודון.
אוקסיקודון 10 מ"ג 4 פעמים ביום => מינון יומי של 40 מ"ג אוקסיקודון.
המינון היומי של אוקסיקודון אם כן יהיה 160 מ"ג.
מומלץ תמיד להשוות את כל האופיואידים למורפין לצורך ביצוע חישובים מדוייקים של המרת אופיואידים. חשוב מאד מאד לשנן את יחסי ההמרה של האופיואידים: להערכתי אין שנה בה לא נשאלת שאלה בנושא בבחינות שלב א. על מנת לבצע המרה מדוייקת, ניתן להעזר באתרים המתפרסמים באתר האגודה בקישור הנ"ל.
או לקרוא את הספר Demystifying opioid conversion calculations של מארי לין מקפרסון. ספר שעזר לי מאד לקראת הבחינה ואני ממליצה בחום!
נשוב לעניינינו: 30 מ"ג של מורפין אקויולנטים ל 20 מ"ג של אוקסיקודון, לפיכך 160 מ"ג של אוקסיקודון אקויולנטים ל 240 מ"ג של מורפין. על פי אותו ספר מומלץ, 2 מ"ג של מורפין פומי אקויולנטים למיקרוגרם אחד של פנטניל טרנסדרמלי, לכן מינון הפנטניל יהיה 120 מק"ג לשעה. אם ניקח בחשבון incomplete cross tolerance, ניתן להפחית מעט את המינון ל 100 מק"ג לשעה. במקביל, נאפשר לה להמשיך ולקחת אוקסיקודון במינון הנוכחי או מעט יותר (15 מ"ג) לפי הצורך עד 4 פעמים ביום.
מתוך:
Demystifying opioid conversion calculations by Mary Lynn McPherson, page 103
שאלה 2
בן 38 מגיע למרפאה שלך ומתלונן על כאב באזור הלסת, בעל אופי התקפי,דוקר ושורף מזה כחודש. עצמת הכאב היא 10/10, כל התקף אורך 1-2 דקות וחולף עצמונית. ההתקף קיים או בצד ימין או בצד שמאל. בעברו בריא בדרך כלל ואינו נוטל טיפול תרופתי כלשהו בקביעות. בבדיקתו ללא פריחה, ללא רגישות במישוש כל הפנים וללא חסר סנסורי בפנים. מהו הדבר הבא שמומלץ לעשות, כדי לקדם את האבחנה לקראת טיפול יעיל?
a.יEMG של הפנים
b. טיפול באופיואידים
c.יMRI של המוח
d. ביצוע בדיקת שתן לסמים
התשובה - C
הסימפטומטולוגיה שהמטופל מציג יכולה להתאים לקיום trigeminal neuralgia. מדובר בתסמונת כאב קשה, אשר נמצאת באסוציאציה עם טרשת נפוצה, וגורמת להפרעה משמעותית באיכות החיים של הלוקים בה. ההסתמנות האופיינית של TN מתוארת בספר של Wall and Melzack בעמוד 953. מומלץ לעשות MRI של המח, הן כדי לבדוק אם הסימפטומים משקפים מצב מקדים לטרשת נפוצה (ואבחנת טרשת נפוצה נעשית בעזרת MRI) או אם קיימת בעיה אנטומית אחרת, אשר גורמת לביטוי הקליני הנ"ל. ב UpToDate מוצג תרשים זרימה המתאר את הצעדים המומלצים באבחון TN:
שאלה 3
מתוך הבאים, היתרון העקרי במתן אינטרטקלי של תרופות הינו:
a. טיפול אינטרטקלי הוכח כמפחית שיעור זיהומים בהשואה לטיפול פומי
b. טיפול אינטרטקלי יכול להנתן למשך עשרות שנים, בניגוד לטיפול פומי
c. הפוטנטיות של מורפין אינטרטקלי היא פי 2000 בהשוואה למורפין פומי
d. מתן מורפין אינטרטקלית מפחית תופעות לואי בהשוואה למורופין פומי
בספר Atlas of Image-Guided Intervention in regional anesthesia and pain medicine של Rathmell יש פרק (15) על טיפול במשאבות ספינליות. הופעת זיהומים היא אחת מהבעיות במשאבות הספינליות, מעצם קיום גוף זר ומעצם הפעולה הכירורגית להתקנתן. בנוסף, בעמוד 206 בספר מצוין שאין מידע בנוגע למשך הזמן שבו ניתן להשתמש בטיפול זה, ושבעבר משך הטיפול היה מספר שבועות בלבד. הפוטנטיות של מורפין במתן אינטרטקלי הינה גבוהה בהרבה מזו של מורפין במתן פומי בגלל שאין את ה first pass, אבל ההערכה היא שהפוטנטיות היא פי 300 ולא פי 2000. אין על כך מידע בחומר שלנו. מה שכן, כתוב במפורש בעמוד 207 ששיעור תופעות הלוואי של מורפין אינטרטקלי נמוך יותר בהשואה לזה שניתן פומית, לכן תשובה d נכונה.
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה
