שאלה 1
בת 60 המטופלת במחלה ממארת, סובלת ממוקוזיטיס קשה לאחר טיפול כמותרפי ומאושפזת לצורך טיפולים. היא אינה מסוגלת לאכול ובקושי מסוגלת לשתות. מהו הטיפול המומלץ במוקוזיטיס?
a. שטיפת פה עם תמיסת לידוקאין לא יותר מפעם ביום
b. פנטניל במתן בוקלי (Actiq) במינון גבוה לפני הצורך עד 6 פעמים ביום
c.יPCA של מורפין תוך ורידי
d. חומצה פולית הוכחה כיעילה בטיפול ובמניעת כל סוגי המוקוזיטיס.
התשובה היא c.
מוקוזיטיס הינה מצב של דלקת קשה של ריריות הפה והלוע בעקבות טיפול כמותרפי ו/או קרינתי. מוקוזיטיס מופיעה לעיתים קרובות אצל אנשים מדוכאי חיסון ואצל מושתלי מח עצם, בעיה זו עלולה להיות ממושכת. אצל אותם אנשים, הפתוגנים השכיחים שגורמים לתופעה הם קנדידה או הרפס. מאחר שחלל הפה והלוע פצועים והמטופל סובל מכאב עז, טיפול פומי בבעיה עלול להחמיר את הכאב, אך בכל זאת מומלץ לבצע שטיפות עם תמיסת לידוקאין לפי הצורך ללא בליעת התמיסה כטיפול לכאב. היעילות של טיפול זה היא זמנית ולכן טיפול פעם ביום יביא לשיפור למשך זמן מוגבל אך לא יביא לשיכוך כאב מספק בכל שעות היום, לכן תשובה a איננה נכונה. פנטניל בוקלי, Actiq היא תרופה שניתנת ע"י שפשוף מטוש שמכיל את התרופה בפנים הלחי. מוקוזיטיס הינה קונטראינדיקציה לטיפול בתכשיר זה, לכן תשובה b איננה נכונה. חומצה פולית יכולה להנתן כטיפול במוקוזיטיס המופיע משנית לנטילת מתוטרקסט, אך איננו יעיל נגד כל סוגי המוקוזיטיס, לפיכך תשובה d איננה נכונה. תשובה C נכונה משום ש PCA של מורפין מאפשר שיכוך כאב לאורך היממה.
התשובה ב-WM עמוד 1064
שאלה 2
מה נכון לעשות אצל מטופל המקבל מתדון במינון אחזקה קבוע וסובל מכאב לאחר ניתוח אלקטיבי?
a. להפסיק את טיפול האחזקה במתדון מיד ולתת טיפול בטרגין במקום.
b. להכפיל את מינון המתדון ולבצע טיטרציה של הכאב כל שעה תוך ניטור אק"ג צמוד למניעת מצב של הארכת מרווח QT
c. להמשיך את טיפול האחזקה ללא שנוי ולהוסיף אופיואידים קצרי טווח לצורך אנלגזיה
d. לתת מנת העמסה של פנטניל בתחילת הניתוח במקום מתדון
התשובה היא c.
הנושא של טיפול לשיכוך כאב לפני ואחרי ניתוח הוא נושא חשוב ביותר, אשר נדון הן במסגרת ההתמחות והן בפועל, לאלו מאיתנו שעוסקים בטיפול בכאב חריף בבתי החולים. במרכזים רפואיים רבים, בהם אין שירות פורמלי של טיפול בכאב סביב הניתוח, קיימת בעיה משמעותית המתבטאת בין השאר בהחלמה איטית יותר של המנותח וחוסר שביעות רצון של המטופלים. ישנו פרק ב Wall and Melzack המוקדש לטיפול בכאב ניתוחי, אולם אין התיחסות ברורה לטיפול אצל אנשים אשר מראש מקבלים טיפול תחזוקה עקב התמכרות בעבר. בכל מקרה, גם לאנשים מכורים או מכורים לשעבר מגיע טיפול לשיכוך כאב אחרי ניתוח. מאחר שהטיפול במתדון הוא הטיפול הקבוע שלהם, אין להפסיק אותו. העלאת המינון שלו במידה רבה (הכפלה) עלולה לגרום להפרעות בקצב הלב עד כדי סכנת חיים ולכן תשובה b אינה נכונה והעלאת המינון במידה קטנה, לאור זמן מחצית החיים של התרופה והזמן שלוקח לקבל תגובה קלינית ממועד לקיחת התרופה, לא תביא לשיפור במדדי הכאב האקוטי בטווח זמן סביר. מומלץ שלא להפסיק את טיפול האחזקה, מתוך כוונה שטיפול זה ימשך, באותו המינון, לאחר שהכאב שהופיע במהלך הניתוח יחלוף.
שאלה 3
בן 35 מתלונן על ירידה בתחושה בירך הימנית הקדמית והלטרלית ונמלול במקום. האיש בריא בדרך כלל, לא נוטל תרופות כלשהן בקביעות. לפני חצי שנה הוא הפסיק לעשן ועלה במשקל כ 7 ק"ג. בבדיקתו אכן נצפתה ירידה בתחושה באזור הקדמי והלטרלי של הירך. מה יהיה הצעד הבא?
a. לומר למטופל שמדובר בלכידת עצב סנסורי ששמו lateral femoral cutaneous nerve ולהמליץ על ירידה במשקל כדי לשפר את בעיית חוסר התחושה
b. להמליץ למטופל על CT בטן בשאלה של גידול שלוחץ עם העצב הסכיאטי וגורם לתחושה הנ"ל
c. להודיע למטופל שלמצבו קוראים meralgia anaesthetica ושמדובר בבעיה שתלך ותחמיר עם פרוגנוזה גרועה עד כדי חוסר תפקוד של הגפה
d. אחת האופציות הטיפוליות בבעיה זו היא הזרקה של פנול או אתנול לעצב הפמורלי תחת שיקוף
התשובה היא a.
מרלגיה פרסטתיקה היא מצב של nerve entrapment, כשמדובר ב lateral femoral cutaneous nerve. מדובר במצב שפיר ולרוב self limiting. המטופל מתלונן על ירידה בתחושה, נמלול ואי נוחות בירך הפרוקסימלית, הקדמית והלטרלית. הסיבות הנפוצות למצב זה הן סוכרת, לבישת בגדים צמודים ועליה במשקל. ב Wall and Melazack יש פיסות מידע על מצב זה, אבל מי שיעבוד במרפאות הכאב צפוי לראות מטופלים הסובלים מבעיה זו לא מעט, ולכן חשוב לדעת על כך. ניתן למצוא סקירה ממצה על מרלגיה פרסטיקה ב UpToDate. ישנה אפשרות לבצע טיפול פולשני בהזרקה לאזור (בעיקר אצל אלה שמתלוננים על כאב), אולם בדרך כלל מזריקים סטרואידים ולא פנול או אתנול.
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה
