שאלה 1
את/ה מטפל/ת בקביעות ברופא שיניים בן 38, הסובל מארועים חוזרים של כאב גב תחתון. המטופל הגיע אליך לאחר שביקש לראותך בדחיפות. בהגעתו, את/ה שמ/ה לב שהוא ירד במשקל במידה ניכרת ונראה חולה. הוא סיפר לך שלאחרונה כאב הגב החמיר, ובנוסף לכך הוא סובל מחום גבוה מזה כשבועיים ומטפל בעצמו בחום הגבוה ע"י נטילת כדורי אקמול, אופטלגין או NSAIDS. הוא אינו עובד מזה כחודש וחצי. הוא שולל הפרעה בשליטה על הסוגרים או חולשת שרירים ברגלים. שלשה ימים לאחר הביקור, בת הזוג של המטופל יצרה איתך קשר ודווחה שהוא אינו רואה בעין אחת. מה מתוך הבאים סביר כאבחנה מבדלת?
a. גידול בלבלב עם גרורות למוח
b. אנדוקרדיטיס עם אמבוליה לעורק העין
c. גידול הלוחץ על חוט השדרה בגבהים L2-S1
d. שפעת רצינית, שכנראה נדבק בה מאחד ממטופליו
התשובה b, מתוך המאמר:
C Blanco Management of opioid use disorder in the USA: present status and future directions. Lancet. 2019 ;393:1760-1772
עמ' 1761
מבוסס על סיפור אמיתי. אדם צעיר עם ירידה דראסטית במשקל וחום גבוה מדליק את כל הנורות האדומות. הסיפור יכול להחשיד לקיום מחלה זיהומית או גידולית והמידע על איבוד הראיה מציג תמונה קלינית חמורה. מתוך האפשרויות שהוצגו, הסבירות שמדובר בשפעת או גידול שלוחץ על חוט השדרה בגובה לומברי נמוכות ביותר משום שאין התאמה לסימפטומים. גידול בלבלב בדרך כלל לא שולח גרורות למוח והאפשרות הסבירה ביותר היא אנדוקרדיטיס. למרבה הצער, לעובדים במערכת הבריאות יש גישה קלה יותר לחמרים מסוכנים לרבות אופיואידים, ולכן הם עלולים להתמכר או לעשות שימוש לרעה (abuse) ע"י הזרקה והסנפה של חומרים שלא נועדו למטרה זו.
שאלה 2
הועלתה האפשרות של טיפול במורפין אפידורלי במינון של 4 מ"ג לאדם שעומד לעבור ניתוח אורתופדי. במידה ויוחלט לתת לו מורפין אינטרטקלית, מהו המינון האקוויולנטי של מורפין שיש לתת לו בדרך זו?
a.י2 מ"ג
b.י0.4 מ"ג
c. אין לתת מורפין אינטרטקלית
d.י10 מ"ג
התשובה - b, בוניקה עמ' 1343.
במתן אינטרטקלי, על מינון המורפין להיות עשירית מהמינון שניתן אפידוראלית.
שאלה 3
ראה תמונת MRI:
ממה יכול להגרם מצב המודגם בתמונה?
a. טיפול ב-(IMS)יintramuscular stimulation לכאב גב באזור השכמות
b. שימוש במכשיר TENS לאזור ה quadratus lumborum
c. נסיון החדרת קטטר אפידורלי
d. מחלת Gullain Barre
התשובה הנכונה - c. בוניקה עמ' 1760.
מדובר בתמונת MRI של המטומה אפידורלית. נושא ההמטומות האפידורליות נידון בפרק הראשון של פינת המתמחה. מדובר בסיבוך נדיר אך חמור של זריקות אפידורליות או ספינליות. הסיכון הוא לאיסכמיה של מבנים עצביים, משום שעמוד השדרה הוא חלל סגור.
שכיחות הופעת המטומות אפידורליות הינה נמוכה (ראה בוניקה עמ' 1758), אך מעניין לציין שהן יכולות להופיע, אם כי באופן נדיר ביותר, לאחר מניפולציות כירופרקטיות או אקופונקטורה.
אנשים המטופלים בנוגדי קרישה הינם בסיכון מוגבר לפתח המטומה אפידורלית. בתשאול מטופלים, יש לשים לב שגם שום וגם צמח הגינקו בילובה מעכבי אגרגציה של טסיות, וישנם דיווחים בודדים על הופעת המטומות אפידורליות אצל אלו שהשתמשו בצמחים אלו.
עם הופעת הסימפטומים שמחשידים לקיום המטומה אפידורלית (כאב גב, ירידה בתחושה, אצירת שתן או אי שליטה במתן שתן), יש לבצע בדיקה נוירולוגית מקיפה. פירוט בנוגע להתנהלות במקרי חשד כתוב בצורה מצויינת בבוניקה.
בדיקת הדימות המומלצת היא MRI, שם ניתן לראות מסה קעורה, ממוקמת דורסלית לשק הטקלי כפי שמודגם בבירור בשאלה.
באופן כללי, חשוב לדעת לקראת הבחינות לפענח תמונות דימות המציגות בעיות שכיחות ובעיות הדורשות טיפול חרום. מומלץ לפנות לרדיולוג שעוסק בפענוחים של CT ו-MRI ולקבל את המידע הרלוונטי!
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה
