שאלה 1

גופי התא של עצבים Aפרנטים (afferents) שמעבירים אותות כאב מהעור ומאיברים פנימיים נמצאים ב dorsal root ganglia של חוט השדרה.
היכן נמצאים גופי התא של Aפרנטים (afferents) שמעבירים אותות כאב דרך העצבים הקרניאליים?

a. בתלמוס
b. גם ב DRG
c. בגרעיני העצבים הקרניאליים שבגזע המח
d. עצבים קרניאלים אינם מעבירים אותות כאב

התשובה הנכונה – c, בוניקה עמ' 103.

אותות סנסורים מועברים למערכת העצבים המרכזית או דרך עצבים ספינליים או דרך עצבים קרניאליים. תשובה d אינה נכונה כלל, משום שאנו מכירים מצבים בהם ישנה העברה של מידע סנסורי דרכם, כשהדוגמה הקלאסית למצב כזה הוא trigeminal neuralgia. בניגוד לעצבים ספינליים, אשר גופי התא שלהם ממוקמים ב DRG של חוט השדרה, גופי התא של העצבים הקרדיאליים נמצאים בגרעיני העצבים הקרניאלים שבגזע המוח.

שאלה 2

אילו אופיואידים אנדוגניים קיימים בגופנו, ולאילו רצפטורים הם נקשרים?

a. אצטיל כולין, נקשר לאצטיל כולין אסטרז
b. אנקפלין, נקשר לרצפטורי KOR, DOR, MOR
c.יCCK, נקשר לרצפטור לכולציסטוקינין
d. גליצין, נקשר לרצפטורים לסטריכנין

התשובה הנכונה – b, בוניקה עמ' 48.

אופיואידים אנדוגנים קיימים בגופנו ונחשבים לנוירופפטידים אינהיביטורים ברמת הקרן האחורית של חוט השדרה. ישנם מספר אופיואידים אנדוגנים, בינהם:

• אנקפלינים
• דינורפין (dynorphin)
• ביתא-אנדורפין

נוירופפטידים אלו נקשרים לקומפלקסים של רצפטורים אופיואידים. ידועים שלשה סוגים של רצפטורים אופיואידים:

• μ-opioid receptors
• κ-opioid receptors
• δ-opioid receptors

אמנם לא לבחינה, אבל פרטי מידע מעניינים: המורפין בודד לראשונה ב 1804 ע"י רוקח בשם פרידריך וילהלם אדם סרטונר. ב 1973 התגלו הרצפטורים לאופיואידים ע"י Pert and Snyder ורק ב 1975 התגלו האנדורפינים (שהם למעשה שילוב של שתי המילים Endogenous mopphine).

שאלה 3

מטופלת בת 55, בריאה בדרך כלל, אינה נוטלת תרופות כלשהן למעט, לאחרונה, משככי כאבים, מתלוננת על כאב בעיקר בישבן שמאל, המקרין לכל אורך הרגל האחורית, כולל כף הרגל באזור אחורי שלה, מזה כחודש. הכאב הוא עז ומונע ממנה לתפקד באופן רגיל, עד כדי אי יכולת לעבוד כלל. המטופלת הביאה עמה פיענוח של CT עמוד שדרה מותני.
טיפול ב NSAIDS מביא להקלה מועטה. בבדיקתה מצאת שבדיקת ה straight leg raise חיובית ברגל שמאל, ובהעדר אנמנזה של ירידה במשקל והזעות לילה ובנוכחות בדיקות מעבדה תקינות החלטת להציע לה טיפול ב selective nerve root block/transforaminal epidural injection בשל חשד לכאב רדיקולרי ממקור שורש L5-S1. המטופלת, מיואשת מחמת הכאב והקשיים הנלווים, מסכימה מייד.

האם ניתן לבצע טיפול זה ללא שיקוף רנטגן? מהו הסיבוך המסוכן ביותר של פרוצדורה זו?
a. ניתן לבצע פעולה זו ללא שיקוף בקלות, אך יש להזהר מביצוע facet block בטעות
b. אין לבצע פעולה זו ללא שיקוף, בעיקר מחשש לפגיעה ב spinal segmental artery
c. אין לבצע פעולה זו ללא שיקוף, עקב סיכון משמעותי לניקוב ה inferior vena cava
d. רק אנשים מאד מיומנים אשר התנסו במאות פעולות של selective nerve root block/transforaminal epidural יכולים לבצע פעולה זו ללא שיקוף, ובכל מקרה קיים סיכון ליצירת פנוימוטורקס אם הפעולה מבוצעת בגובה L5-S1

התשובה הנכונה – b.

בוניקה עמודים 1615 ו 612, Rathmel מהדורה שניה עמ' 71. הטיפול הפולשני הממוקד בשורש עצבי בטכניקה של selective nerve root block/transforminal injection הינו טיפול נפוץ בכל מרפאות הכאב בהן מבוצעות פעולות פולשניות.

מדובר בעצם בטיפול שמטרתו לתת טיפול ממוקד לשורש עצבי, אשר ההשערה היא שנזק שנגרם לו גורם להופעת כאב רדיקולרי. ההבדל בין selective nerve root block ל transforaminal epidural injection נעוץ במיקום קצה המחט שדרכה מוזרק החומר הטיפולי (חומרי הרדמה מקומית עם או בלי סטרואידים).

המטופלת בשאלה מציגה סימפטומים של כאב רדיקולרי ממקור של דלקת בשורש L5-S1 משמאל. קיימת אבחנה מבדלת במקרה הזה ואמנם לא נאמר לנו מהם הממצאים ב CT, אך לאור הנתונים הקליניים ולאור בדיקות העזר, נראה הגיוני להציע למטופלת את הטיפול הזה.

תמונה אחת שווה אלף מילים: בספר של Rathmel בעמ' 71 ניתן לראות בבירור כמה קצה המחט בטכניקות הטיפוליות הללו קרוב ל spinal segmental artery (קרוי ב Bonica בשם radicular artery) ועל כן טיפול זה נעשה אך ורק תחת שיקוף, כדי למנוע סיבוכים של הזרקת תרופות לתוך העורק!

הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה