אם אין הבדל בין נוגדי דיכאון לפלצבו, האם זה אתי לתת טיפול פלצבו?

פרופ' מיכאל טל הוא ראש בית הספר למדעי הבריאות במרכז האקדמי שערי מדע ומשפט, לשעבר יו"ר האגודה הישראלית לכאב.

במחקר חדש ורחב היקף דווח לאחרונה בעיתון Plos One כי טיפול תרופתי נוגד דיכאון לא משפר את איכות חיי המטופלים אלא במידה מזערית שאינה שונה מהותית מטיפול פלצבו. המומחים שהתראיינו לכתבה ציינו כולם כי המחקר הנוכחי מחזק ממצאים קודמים שבהם נמצא שחלק ניכר מהשפעת נוגדי הדיכאון מקורו למעשה באפקט הפלצבו, וההבדל בתוצאות בין תרופה לפלצבו היה מתחת לקריטריון שמגדיר משמעות קלינית.

הדבר נכון גם בתחום הכאב הכרוני, למשל, בכאב גב תחתון ובתסמונת המעי הרגיז. ממצאים אלו מחזקים את ההבנה והידע הקיים מזה שנים כי אפקט הפלצבו הוא אפקט ביולוגי מוכח שניתן למדידה בפרמטרים מעבדתיים רגילים. דהיינו, כאשר ניתן טיפול פלצבו ניתן להיווכח בשינויים מדידים בפרמטרים ביוכימיים ופיזיולוגיים אצל המטופל. יתרה מזו, כאשר מפחיתים או מפסיקים מתן תרופה שעיקר השפעתה היא למעשה פלצבו, מופיעים תסמיני גמילה אצל חלק ניכר מהמטופלים. אצל רבע מהם התסמינים חמורים עד כדי כך שהם לא מסוגלים להפסיק וממשיכים ליטול את ה"תרופה" לאורך כל חייהם.

ואם אכן זה המצב, נשאלת השאלה מדוע לא לשלב פלצבו כחלק אינטגרלי של הטיפול? יש תרופות שהיעילות שלהן דומה לאפקט הפלצבו ואם כן, מדוע לתת תרופה יקרה שיעילותה אינה גדולה מאפקט הפלצבו, אך בניגוד אליו יש לה תופעות לוואי? יש אנשים שעל בסיס גנטי מגיבים טוב יותר מאחרים לאפקט הפלצבו. מדוע לא לנצל זאת אצל אנשים אלה ולחסוך מהם את תופעות הלוואי של תכשירים רפואיים?

אחד מהכללים שכולם מסכימים עליו הוא שאין לרמות את החולה. ההנחה שכדי לקבל אפקט פלצבו צריך להטעות את המטופל ולגרום לו לחשוב שהוא מקבל תרופה אמיתית – התבררה כלא נכונה. החוקר אירבינג קירש (2016) מצא כי אפקט הפלצבו יעיל אפילו כשהמטופל מודע לכך שהוא מקבל טיפול מסוג זה ובתנאי שניתן לו הסבר טוב ומשכנע לכך. בניסיון למקסם את אפקט הפלצבו יכולים הרופאים לומר: "היינו רוצים שתיקח כדור זה שאנו מאמינים שיקל עליך בהרבה את הכאבים והסבל. אנחנו לא יודעים בדיוק כיצד הוא פועל. יש לנו כדור אחר שמנגנון הפעולה שלו ידוע אבל לא בטוח שהוא יותר טוב בשבילך ובנוסף יש לו תופעות לוואי לא רצויות". התקשורת בין המטפל והמטופל, המילים הנאמרות, האפקט הפסיכולוגי, התמיכה והעידוד מייעלים ומעצימים את הטיפול. עצם נטילת תכשיר כמו פתיחת בקבוק ובליעת הנוזל, הנחת גלולה על הלשון או כאב של זריקה יש להם אפקט בלתי מודע להתפתחות אפקט פלצבו, שהוא תופעה ביולוגית מיטיבה.

להלן שני מקרים קליניים שדווחו בספרות הרפואית שמטרתם להראות כי טיפול פלצבו משיג את מטרתו, והמחברים לא רואים בטיפול מסוג זה בעיה אתית. גבר בן 45 הסובל מסוכרת קשה על תסבוכותיה, עבר ניתוח לקטיעת רגלו ולאחריו, כטיפול נגד הכאב, קיבל החולה משכך כאבים מסוג פטידין תוך שרירי. אלא שמשכך הכאבים לא היה יעיל מספיק והחולה דרש משהו נוסף לכאביו. הצוות הרפואי החליט לתת לו זריקות מי מלח (סיילין) לשריר. הם הסבירו לחולה שהם מצפים שזריקות מסוג זה יביאו להקלה משמעותית בכאביו. ואכן הטיפול שיכך במידה ניכרת ומרשימה את כאביו של החולה לשביעות רצון כולם.

אישה, אם ל-3, מטופלת לדיכאון אגיטטורי בהיפנוזה כבר תקופה ארוכה. באחד המפגשים עלתה לה סצנה קשה במיוחד שלאחריה היא דרשה להפסיק את הטיפול הפסיכולוגי ולהתחיל בטיפול תרופתי. הפסיכיאטר רשם לה אימיפרמין במנה התחלתית של 25 מ"ג והסביר שיש לעלות במינון תוך 4 שבועות ל-200-300 מ"ג, שאז לתרופה יש אפקט תרפויטי. לאחר יום אחד בלבד ונטילת המנה הקטנה הראשונית דיווחה המטופלת שהיא מרגישה מצוין ושכל הסימפטומים פחתו מאד ועל כן היא אינה מעוניינת להמשיך בטיפול הפסיכולוגי. כמו כן המטופלת לא רצתה להעלות את המינון. על פי הידוע, הטיפול שקיבלה, אף שזאת לא הייתה הכוונה הראשונית, היה טיפול פלצבו בשל המינון הנמוך מאוד שאין לו אפקט תרפויטי כלל. לא הייתה כאן הסתרה או הטעיה. הרופאים המטפלים קבעו כי במקרה זה, למרות הידוע והמקובל שלפיו לקיחת מנה זעירה של אימיפרמין אין בה תועלת רפואית כלל, הפסקת הטיפול תהיה מזיקה ולא אתית, ולכן לא הפסיקו לה את התרופה שהיא למעשה פלצבו.

ההכרה שלאפקט הפלצבו יש אפקטיביות פיזיולוגית מוכחת והבנת המנגנון הביולוגי של אפקט הפלצבו מציבה בפנינו את השאלה המאתגרת של טיפול מוכוון פלצבו.

ספרות:

Antidepressants and health-related quality of life (HRQoL) for patients with depression: Analysis of the medical expenditure panel survey from the United States.  Omar A Almohammed , Abdulaziz A Alsalem , Abdullah A Almangour Lama H Alotaibi , Majed S Al Yami , Leanne Lai. PLoS One. 2022 Apr 20;17(4)

Open-label placebo treatment in chronic low back pain: a randomized controlled trial. Carvalho C, Caetano JM, Cunha L, Rebouta P, Kaptchuk TJ, Kirsch I. Pain. 2016 Dec;157(12):2766-2772.

הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה